Договор на оказание платных медицинских услуг

Договор на оказание платных медицинских услуг для ознакомления можно скачать тут…

Уважаемый пациент! Несоблюдение Вами указаний (рекомендаций) лечащего врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья.

Договор_____________  на оказание платных медицинских услуг

г. Санкт-Петербург                                                                                   «______» ______________ 201_ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Медсанчасть № 67», в соответствии с действующей лицензией на медицинскую деятельность (см. Приложение №1), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Альмиза Андрея Григорьевича, действующего на основании Устава, с одной стороны,  и гражданин(-ка) _______________________________________________________________________________., проживающий(-ая)  по адресу___________________________________________. __________________________________________ .тел.  ___________________________ именуемый(-ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящий Договор (далее – Договор) о нижеследующем:

1.. Пациент по своему желанию, выраженному в Информированном добровольном согласии (Приложение №2), поручает, а Исполнитель обязуется оказать платные медицинские услуги (далее — Услуги): ._______________________________________________________________________________________________________________________

Стоимость оказываемых Услуг составляет.________________________________________  Срок предоставления медицинских услуг ____________________________________

2. Исполнитель обязан:

2.1. Обеспечить Пациента бесплатной, доступной и достоверной информацией по оказываемым в рамках исполнения Договора медицинским услугам.

2.1. Оказывать медицинские услуги надлежащего качества, в порядке и в сроки, определенные настоящим Договором.

2.3. Выдать Пациенту документ (контрольно-кассовый чек), подтверждающий оплату предоставленных медицинских услуг.

3. Исполнитель имеет право:

3.1. Отказать Пациенту в оказании Услуг при выявлении у него медицинских противопоказаний к ним, либо в случае нарушения Пациентом общественного порядка.

3.2. В случае возникновения неотложных состояний у Пациента самостоятельно определять объем исследований, необходимых для установления диагноза и оказания неотложной медицинской помощи.

4. Пациент обязан:

4.1. В соответствии с прейскурантом Исполнителя, с которым Пациент ознакомился до заключения Договора, осуществить предварительную 100% оплату Услуг.

4.2. Сообщить лечащему врачу все известные ему сведения о состоянии своего здоровья, которые могут повлиять на ход оказания Услуги.

4.3. Выполнять все врачебные назначения Исполнителя для достижения надлежащего качества Услуги.

5. Пациент имеет право:

5.1. Получать в доступной форме информацию о состоянии своего здоровья, об используемых при оказании Услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях.

6. Предоставление Услуг по Договору производится по предварительной записи в регистратуре лично или по телефонам: 427-23-33, 427-37-29.

7. Очередность приема пациентов (время начала оказания Услуги) определяется предварительной записью, за исключением сложных клинических случаев и случаев оказания неотложной медицинской помощи. В таких случаях время начала оказания Услуг может быть перенесено на более поздний срок.

8. Содержание, сроки и объем оказываемых Услуг отражаются в медицинской карте амбулаторного больного, являющейся собственностью Исполнителя.

9. Споры по выполнению условий Договора могут быть разрешены путем переговоров с представителями постоянно действующей врачебной комиссии Исполнителя.

10. В случае недостижения согласия, любой спор, разногласие или претензия, вытекающие из или в связи с настоящим договором, либо его нарушением, изменением, прекращением или недействительностью, а также и по другим правоотношениям между настоящими Сторонами будут разрешены Постоянно действующим третейским судом «Санкт-Петербургский экономический Арбитраж», находящимся по адресу: 198510, Санкт-Петербург, г. Петергоф, ул. Зверинская, дом 11, назначение состава суда (судьи) и правила рассмотрения спора определяются Регламентом данного суда. Решение третейского суда является окончательным.

2

11. Пациент, в соответствии с требованиями и в рамках федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, дает свое согласие на обработку своих персональных данных(в том числе, и с использованием информационной системы персональных данных) Исполнителем, включая: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер СНИЛС, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания Услуг. Срок хранения персональных данных Пациента составляет пять лет.

12. Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

13. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

14. Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств.

15. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу – по одному для каждой из Сторон.

 

От Исполнителя             Альмиз А.Г.                                           Пациент: ______________________________________________

 

Приложение №1

СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЕ

Наименование и фирменное наименование:  общество с ограниченной ответственностью ″Медсанчасть №67″,  ООО ″Медсанчасть №67″.

Юридический адрес и адрес места нахождения:  198516,  Санкт-Петербург, город  Петергоф, Санкт-Петербургский проспект, дом 60, литер Ю, 2 этаж.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности:  №78-01-003917, выдана Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга 20.09.2013г.

Свидетельство о внесении сведений в ЕГРЮЛ: от 07.02.2003г., выдано МНС РФ №3 по Санкт-Петербургу, ОГРН 1037841002275

                                                                                                                                                                                                                         Приложение №2

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

 

Я, Пациент___________________________________________________________ своей подписью  удостоверяю, что в соответствии со статьей 20 Федерального закона РФ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в доступной для меня форме и в виде понятного устного разъяснения получил(-ла) полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, на проведение лечения согласен(-на).____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата:_________ Время:_____ Подпись пациента:________________________________